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ウェルリーダー、EGリーダー等校正点検、修理サービス:お申込みフォーム

当社エンドトキシン測定装置:ウェルリーダー、EGリーダー等校正点検、修理サービスのお申込みは、フォームにご入力のうえ、送信ボタンをクリックしてください。
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個人情報のお取り扱いについて同意必須
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  • ご記入いただきました内容は当社サービスの向上に利用させていただきます。
  • お客さまの個人情報は、「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、お問い合わせに関連するご連絡および当社製品のご案内にのみ利用させていただきます。

■ お申込み内容をご記入ください。

ご希望の作業内容
必須
■校正点検サービス
機種、製造番号、S/N 必須
★複数選択可能
  • S/N :
  • S/N :
  • S/N :
  • S/N :
  • S/N :
  • S/N :
  • S/N :
ウェルリーダー受入検査(有償)
校正点検後OQサービス(有償)
校正点検対象/ご使用中のフィルター 必須
★複数選択可能
  •  
校正点検 ご要望・特記事項(500文字以内)

ご要望、特記事項などご記入ください。

■ ご希望納期や代替え機についてご記入ください。

機器ご返却希望日 必須
代替機について 必須

代替え機に必要な波長(ウェルリーダーのみ)
★複数選択可能

代替機送付先 必須
  •  
作業完了後の機器送付先 必須
  •  

■ご使用者様情報についてご記入ください。

ご施設名 必須
ご所属 必須
ご部署名
お名前 必須
フリガナ
ご住所
郵便番号
 -  記入例:100-0000
都道府県
市区群
町名・番地
お電話 必須
E-mail

※機器送付先がご使用者様あての場合は、必ずご住所を入力してください。

■ 販売店様情報をご記入ください。

販売店名 必須
ご所属
ご担当者名 必須
フリガナ
ご住所 必須
郵便番号
 -  記入例:100-0000
都道府県
市区群
町名・番地
お電話 必須
FAX
E-mail 必須
E-mail再入力 必須

※ご確認のため再度入力してください。
 

記入が終わられましたら「確認」を押してください。